Behandelovereenkomst en Algemene voorwaarden individuele begeleiding

Graag invullen en getekend voor akkoord meebrengen bij het volgende gesprek.

Datum:……………………………………………………………………………………………..

Naam cliënt:…………………………………………………………………………………….

Naam ouder: ……………………………………………………………………………………

(Indien de cliënt jonger dan 16 jaar is)

Adres:   ……………………………………………………………………………………………..

Postcode/woonplaats:………………………………………………………

Geboortedatum: ………………………………………………………………………………………………

Telefoonnummer:……………………………………………………………………………..

E-mail adres:      ..………………………………………………………………………………..

Commitment

De intentie van mij binnen mijn praktijk, Koedam Coaching & Therapie, is de begeleiding tot een succes te maken. Van de kant van de cliënt wordt commitment verwacht. Dat wil zeggen, eigen inzet en motivatie om het eigen proces succesvol te laten slagen. Om de noodzakelijke vertrouwensband en emotionele veiligheid te waarborgen, nemen begeleider en cliënt beiden zorgvuldigheid naar elkaar toe in acht. Dit gaat over privacy, vertrouwelijkheid en het nakomen van afspraken.

Vertrouwelijkheid

Al het besprokene blijft vertrouwelijk. Eric Koedam houdt zich aan een ethische code, opgesteld door de beroepsverenigingen NVKH en NBVH, tot geheimhouding van het besprokene. Ook het dossier dat wordt bijgehouden is vertrouwelijk en voor eigen gebruik. Er wordt alleen contact met derden (bijvoorbeeld huisarts) opgenomen na overleg met en toestemming van de cliënt. Hierop kan alleen een uitzondering worden gemaakt bij een wettelijke verplichting informatie te verschaffen, bij de verplichting binnen de Meldcode Huiselijk geweld en kindermishandeling en in het kader van een klacht-tuchtrecht procedure.

Evaluaties

Het regelmatig evalueren van het traject en het van beide kanten openlijk kunnen uitspreken en bespreken van eventuele onvrede, vragen of twijfels, maken wezenlijk deel uit van de begeleiding. Het uitgangspunt is immers gelijkwaardigheid en veiligheid.

Betaling

De afspraken kunnen per pin betaald worden, via een betaalverzoek of na iedere sessie contant volgens het geldende tarief. U ontvangt een factuur die ingediend kan worden bij de zorgverzekeraar of Sociale Verzekeringsbank in geval van PGB. Voor deze declaratie bij de zorgverzekeraar of PGB draagt u zelf zorg. U blijft verantwoordelijk voor het totaalbedrag, hoe en òf de zorgverzekeraar of SVB ook betaald.

Afzeggen afspraak

Afspraken dienen door de cliënt uiterlijk 2 werkdagen van tevoren te worden afgezegd door middel van mail of telefonisch. Bij niet tijdig afzeggen wordt de afspraak in rekening gebracht. Indien u uw afspraak vergeet, worden deze kosten ook in rekening gebracht.

Bij het niet doorgaan van de afspraak van de zijde van Eric Koedam zijn de cliënt uiteraard geen kosten verschuldigd.

Verantwoordelijkheid

Cliënt blijft ten allen tijde zelf verantwoordelijk en aansprakelijk voor de eigen geestelijke en lichamelijke gezondheid en de te nemen beslissingen daarover. Het is de verantwoordelijkheid van de cliënt om Eric Koedam juist te informeren over alle zaken die de geestelijke en/of lichamelijke gezondheidstoestand van cliënt betreffen en die van belang zouden kunnen zijn voor de inhoud van de therapie of coaching.

Jongeren vanaf 16 jaar beslissen zelfstandig en hebben zelfstandig recht op informatie over hun behandeling. (zie www.knmg.nl)

Registraties

Eric Koedam is geregistreerd lid van de NVKH (reg.nr. 02-0631-R.Hom®) en van de NBVH (reg.nr. 92194R). Ook is hij ingeschreven in het Register Beroepsbeoefenaren Complementaire Zorg (licentienummer 170240R) en in het register van het Tuchtrecht Complementaire Zorg. In geval de begeleiding  grond geeft voor een klacht, kan cliënt zich hiertoe wenden.

De AGB-codes die gelden voor vergoeding binnen de aanvullende verzekering van uw zorgverzekeraar zijn voor de praktijk 90000588. De persoonlijke AGB-codes zijn 90021845 (homeopathie-NVKH) / 90035085 (psychosociale zorg-NBVH).

Voor akkoord

………………………………………………………………………                ………………………………………

(handtekening(en) & datum)                                                                            Therapeut (Eric Koedam)

(voor kinderen tot 12 jaar de handtekening van beide ouders)

…………………………………………………………………………………………………….……………………………………….

(voor kinderen van 12 – 16 jaar de handtekening van beide ouders èn kind)